Die Trotse studie en sy bevindinge ten volle

Bydrae vir gelykheid

Oop toegang

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00056-2

Oop toegang befonds deur die Mediese Navorsingsraad

Artikel inligting

Gepos geskiedenis

Gepubliseer Online: September 09 2015

Hierdie artikel kan gevind word in die volgende versamelings: MIV / vigs

OPSOMMING

Historiese

Beheerde kliniese toetse ewekansige placebo het getoon dat pre-blootstellingsprofilakse daagliks (PREP) met tenofovir emtricitabine die risiko van MIV-infeksie te verminder. Dit kan egter hierdie voordeel word geneutraliseer deur die risiko van vergoeding in PREP gebruikers. Ons het die trotse studie om hierdie effek te evalueer.

Metodes

PROUD is 'n gerandomiseerde verhoor wat by 13 van seksuele gesondheidsklinieke in Engeland uitgevoer word. Ons gay mans wat ingeskryf is in MIV-negatief en ander mans wat seks het met mans en wie het anale seks sonder 'n kondoom in die laaste 90 dae. Deelnemers is ewekansig toegewys (1: 1) om daaglikse tenofovir disoproxil fumaraat (TDF) (245 mg) en emtricitabine (200 mg) of onmiddellik na die grasietydperk van 1 jaar ontvang. Randomisering is gedoen deur middel van 'n netwerk toegang tot 'n lys wat gegenereer word deur 'n sentrale rekenaar met veranderlike blokgroottes (gestratifiseer deur kliniese werf). Die vroeë resultate van die loodsfase het tyd geneem om 500-deelnemers en behoud te akkumuleer; Sekondêre uitkomste vervat voorval MIV-infeksie gedurende die uitstel tydperk, veiligheid, en vergoeding nakoming in ISRCTN- ISRCTN 94465371 en kliniese toetse. gov (NCT02065986).

Bevindinge

Ons aangeteken 544 deelnemers (275 in die onmiddellike groep, 269 in die uitgestelde groep) 29 November 2012 en 30 April 2014. Gebaseer op aanvanklike bewys van doeltreffendheid, die direkteur van die toets komitee in 13 Oktober 2014 aanbeveel al uitgestelde deelnemers aangebied word PREP. Die monitering van MIV voorkoms voltooi 243 (94%) van 259 pasiënt-jaar in die onmiddellike groep versus 222 (90%) van 245 pasiënt-jaar in die uitgestelde groep. Drie MIV-infeksies plaasgevind in die onmiddellike groep (1.2 / 100 persoon-jaar) versus 20 in die uitgestelde groep (9.0 / 100 persoon-jaar) ten spyte van 174 blootstelling bepaling profilakse voorskrifte in die uitgestelde groep (relatiewe afname van 86%, 90% GI-64 96, p = 0,0001; absolute verskil van 7.8 / 100 persoon-jaar, 90 4,3% CI -11,3). 13 mans (90 9,23% CI) in 'n soortgelyke bevolking nodig sou wees om jaar 1 toegang PREP om MIV-infeksie te voorkom. Ons meld negatiewe reaksies op nie-ernstige medisyne; 28 newe-effekte, wat die algemeenste naarheid, hoofpyn en artralgie gelei tot staking van PREP. Ons het nie 'n verskil in die voorkoms van seksueel oordraagbare infeksies, insluitend gonorree en rektale Chlamydia tussen die groepe op te spoor, hoewel 'n vergoeding risiko voorstel van 'n paar ontvangers van PREP.

Verduideliking

Hierdie hoë voorkoms van die bevolking, tenofovir-emtricitabine daaglikse vergelyking selfs hoër beskerming teen MIV as in placebo-beheerde proewe weerlê kommer dat minder effektief in 'n werklike wêreld scenario sou wees Daar was geen bewyse van 'n toename in ander seksueel oordraagbare infeksies . Ons bevindinge sterk ondersteun die toevoeging van PREP om die standaard van die mense wat seks het met mans aan die risiko van MIV-infeksie het.

Finansiering

MNR Kliniese Proewe eenheid by UCL, Openbare Gesondheid Engeland, en Gílead Wetenskappe.

Inleiding

MIV is die belangrikste siekte in die Verenigde Koninkryk, met 'n skatting van 107.800-mense met MIV aan die einde van 2013. Die prognose is uitstekend, maar die behandeling is lewenslange met 'n meedoënlose styging in die koste vir die National Health Service. Gay, biseksuele en ander mans wat seks het met mans is die grootste risiko vir die verkryging van MIV in die Verenigde Koninkryk . Daar is geen vermindering in die aantal nuwe diagnoses wat elke jaar gedurende die afgelope dekade (3250 in 2013) gerapporteer is nie, en ramings dui aan dat MIV-voorkoms in hierdie populasie toegeneem het. Hierdie tendense het plaasgevind ten spyte van verhoogde MIV-toetsing en bevordering tot die vroeë aanvang van antiretrovirale terapie, wat die meeste pasiënte nie-aansteeklik maak. Terwyl MIV-toetsing en kondoomgebruik altyd risiko-reduksiestrategieë is, is 'n meer radikale benadering nodig vir mense wat MIV-negatief is en kondoomgebruik is teenstrydig. Een so 'n benadering is pre-blootstelling profylaxis (PrEP), die voorsiening van antiretrovirale middels voor blootstelling aan MIV om infeksie te voorkom.

Die biologiese doeltreffendheid van diëte gebaseer op daaglikse mondelinge tenofovir gebruik as PREP om MIV verkryging verminder is gestig deur kliniese placebo-beheerde proewe, insluitende mans wat seks het met mans, heteroseksuele en binneaarse dwelmgebruikers het. Een doel van die gebruik van placebo in hierdie studies was om te verhoed dat 'n confounding vooroordeel weens vergoeding risiko, wat plaasvind as mense sien hulself te beskerm deur PREP en dus meer geneig om betrokke te raak in seksuele praktyke. As hierdie effek bestaan, kan dit die biologiese beskerming wat deur PREP en die waarde daarvan as 'n openbare gesondheid ingryping benadeel.

Navorsing konteks

Die getuienis voor hierdie studie

Ons ondersoek alle ewekansige gekontroleerde proewe (RCTs) van die pre-blootstelling (PREP) profilakse aangeteken in Ontwikkeling databasis, soek en MIV voorkoming bevat volledige inligting oor kliniese toetse van biomediese MIV-voorkoming wat beplan word, aan die gang of voltooi. En hulle is geïdentifiseer verskeie gekontroleerde proewe lopende of voltooide placebo om die biologiese doeltreffendheid en demonstrasie projekte wat ontwerp is om die implementering te fasiliteer evalueer, maar nie ewekansige proewe evaluering van die doeltreffendheid van die werklike lewe te open.

Toegevoegde waarde in hierdie studie

TROTS is die eerste oop ewekansig beheerde verhoor PREP en gebruik word en 'n praktyk skedule en prosedures om te beskryf hoe PREP gebruik sou word in roetine kliniese praktyk. Ons resultate weerspreek die kommer dat die doeltreffendheid van PREP benadeel mag word wanneer dit gebruik word in die kliniese praktyk en die vermindering van die voorkoms van MIV oorskry wat berig in enige beheerde placebo verhoor. Die voorkoms van MIV onder die mense was nie hoog op PREP (nege gevalle van 100 persoon-jaar), wat daarop dui dat die verskaffing van PREP is geneig om mense wat die meeste geneig om voordeel te trek lok.

Implikasies van beskikbare getuienis

A gesondheidsorg voorbereiding program PREP kan 'n belangrike rol in die voorkoming van toestande wat behandeling in die lewe vereis en verminder die MIV-epidemie het. Strukturele en finansiële struikelblokke wat hul implementering kan voorkom moet dringend aangespreek word.

Ons skets die PROUD-studie (Bylae) om die effektiwiteit van PrEP te evalueer. Effektiwiteit was die netto effek van effektiwiteit, toediening en enige verandering in seksuele gedrag as gevolg van PrEP. In hierdie verslag bied ons die loodsfase aan waarin ons werwing en retensie beoordeel het om die uitvoerbaarheid van 'n grootskaalse verhoor te toets. Die groot aantal MIV-infeksies het egter onverwags ons toegelaat om gevolgtrekkings oor die effektiwiteit van PrEP aan te bied, asook veiligheids-, nakoming- en risikokompensasie.

Metodes

Studie ontwerp en deelnemers

Ons het dit pragmaties gedoen, die oop willekeurige gekontroleerde verhoor in 13 seksuele gesondheidsklinieke in Engeland. Kwalifiserende deelnemers was manlike, het 18 jaar of meer en het deelgeneem in die geregistreerde kliniek, is ondersoek vir MIV en ander seksueel oordraagbare infeksies, was MIV-negatief deur 'n toets gereeld gebruik in 4 weke vroeër of op die dag van registrasie en gerapporteer anale seks gehad het sonder 'n kondoom in die vorige 90 dae en waarskynlik in die mening van die deelnemer se anale seks sonder 'n kondoom in die volgende 90 dae. Uitgesluit deelnemers met akute virale siekte, moontlik as gevolg van MIV sero Omskakeling geconstateerd enige kontra tenofovir disoproxil fumaraat of emtricitabine en diegene wat behandel word met of sonder aangedui vir die behandeling van hepatitis B infeksie Die studie is hersien en goedgekeur deur London Bridge Research Ethics Committee. Die studie protokol is aanlyn beskikbaar. Alle pasiënte het skriftelike ingeligte toestemming verskaf.

Randomisasie en verberging

Ons lukraak deelnemers lukraak (1: 1) om PREP ontvang beide beginners die insluiting van navraag (onmiddellike groep) of na 'n een-jaar uitstel tydperk (uitgestelde groep). Randomisasie uitgevoer via 'n sentrale rekenaar in grootte blok veranderlikes (gestratifiseerde deur kliniese webwerf vier, ses en agt) is opgestel deur een van vaardigheid in die statistiek (HET) en opgeneem in die databasis wat by die koördinering sentrum . Randomisasie is uitgevoer deur geakkrediteerde lede van die navorsing-span in elke web-gebaseerde kliniek. Die gereelde seksmaats is aangemoedig om saam te registreer, en albei vennote aan dieselfde groep om die moontlikheid van die deel van dwelms te verminder. Nóg die pasiënte nie die ondersoekbeamptes was gemaskerde om toekenning behandeling.

prosedures

Ons het die prosedures wat ons vir 'n PREP-program vir openbare gesondheid voorberei, gebruik, insluitend die afwesigheid van keuringsberading en die gebruik van MIV en die uitslae van seksueel oordraagbare siektes wat by ander klinieke en tydens studiebesoeke ingesamel is. Alle laboratoriumtoetse is uitgevoer op die terrein soos roetine toetse in ooreenstemming met Britse standaarde vir die behandeling van seksueel oordraagbare siektes. Hierdie riglyne beveel aan die toets van die uretrale, rektale en nukleïensuur versterking toetse vir Chlamydia trachomatis farinks en Neisseria gonorrhoeae, soos aangedui kweek N gonorrhoeae; sifilis, serologiese of nukleïensuur-toetse vir hepatitis B en C soos aangedui. Die protokol het nie die versameling en berging van MIV-monsters spesifiseer nie, hoewel hierdie praktyk in sommige klinieke gereeld is.

In die register opname is die demografiese, kliniese scenario en seksuele gedrag aangeteken. Vakke is seksueel oordraagbare infeksies gediagnoseer as hulle het 'n nuwe vennoot sedert hul vorige eksamens en ontleed hepatitis B immunisering status van 'n MIV-teenliggaampies vinnige diagnostiese toets gemaak as daar geen HIV antigeen toets teenliggaam het in gedoen 4 weke voor en alle deelnemers het 'n MIV-antiliggaam antigeen toets na randomisering. Intervensies om risiko te verminder is volgens roetine praktyk in die kliniek aangebied.

Die dieet van PREP was 'n eenvoudige daaglikse pil bevat 245 mg van tenofovir disoproxil fumaraat en 200 mg emtricitabine (Truvada, Gílead en Skeikunde, Foster City, CA, USA). Die in die onmiddellike groep toegeken deelnemers is aanvanklik voorgeskrewe 30 tablette saam met inligting oor die dosis en enige moontlike newe-effekte, insluitend maksimum beskerming teen MIV sal bereik word nadat hulle bestendige toestand konsentrasies (ongeveer 2 weke, na raming uit vyf halfleeftye van intrasellulêre konsentrasies van die geneesmiddel). 'N Bloedmonster is verkry om serum kreatinien te meet. 'N Navraag is binne 1-maand gedoen, hoofsaaklik as 'n veiligheids- en verdraagsaamheidstoets en om 90-tablette voor te skryf. Dieselfde prosedures is gevolg toe deelnemers in die uitgestelde groep begin met PrEP. Die opvolg is geskeduleer om voort te gaan tot die einde van die ingeskrewe deelnemers 2 jaar in studie voltooi het.

Alle deelnemers is genooi om die kliniek elke 3-maandag by te woon. Hierdie besoeke sluit in 'n MIV-toets en skerm vir bakteriële seksueel oordraagbare infeksies. Die opsporing van hepatitis C is aangedui as die deelnemer aangedui het dat dwelms ingespuit of ingeasem is, fisting of seks speelgoed gebruik het. Die toepaslike PrEP is voorgeskryf om 1 maand voor die volgende kwartaallikse aanstelling uit te brei. 'N daaropvolgende wysiging van die protokol het toegelaat dat 6 maande van PREP in uitsonderlike omstandighede voorgeskryf word - byvoorbeeld internasionale reise. Serum kreatinien is jaarliks ​​gekontroleer, maar by die tussentydse besoeke is bykomende toetse begin indien meer as 'n spoor van proteïen in die urine deur die stok opgespoor word en nie dat dit deur die infeksie verklaar kan word nie. Die moontlike newe-effekte van die studie dwelm en die diskontinuïteit vir 'n mediese gebeurtenis is bevraagteken oor die konsultasie. In geval van MIV-serokonversie, is die eerste beskikbare MIV-positiewe monster bewys vir genotipe weerstand, volgens die Britse riglyne.

Deelnemers is gevra om vraelyste maandelikse en daaglikse agendas oor seksuele gedrag en die nakoming voltooi om prep, hetsy aanlyn of op papier. 'N meer gedetailleerde vraelys, insluitende inligting oor die aantal en tipe seksmaats in die afgelope 90 dae, is gedoen by inskrywing en jaarlikse konsultasies. Plasmakonsentrasies van tenofovir gemeet in 'n monster van 52 deelnemers het gerapporteer dat hulle besig was om te prep wat deelgeneem het in een van die vyf 'n dag toe die laboratorium in staat was om die monsters te verwerk. Ons probeer om MIV te identifiseer en die resultate van seksueel oordraagbare infeksies in pasiënte verloor opvolg met kliniese navorsing van elektroniese rekords in ander TROTS navrae.

Resultate

Die eerste uitslag was die toevoegingsperiode van 500-deelnemers en behoud. Sekondêre uitkomste was MIV-infeksie, veiligheid, nakoming, en risiko-vergoeding (sien protokol). MIV-infeksie is gedefinieer as gevolg van die MIV-antigeen-toets en die teenliggaamsreagens (bevestig deur MIV-opsporing by inskrywing. Alhoewel terugwerkende toetsing van MIV-RNA-opname monsters op sommige plekke moontlik was, is hierdie resultate nie oorweeg nie.

Ons voeg data na die eerste toets, selfs nadat 48 weke of die sluitingsdatum van die uitgestelde groep 13 2014 Oktober, afhangende van die omstandighede (uitstel tydperk). Ons sensor die persoon-jaar waarneming op die datum van die eerste MIV-toets reagens vir deelnemers wat besmet raak of die datum van die laaste toets vir diegene wat nie het nie. Ons verwag persoon-jaar waarneming veronderstelling dat deelnemers al die studie besoek gevolg het, volgens die studie protokol.

Statistiese analise

TROTS dit is ontwerp met 'n grootte van 5000 deelnemers monster, gedryf om 'n afsondering 50% spoor in die voorkoms van MIV onder die 2,5 1,25 infeksies 100 persoon-jaar. Vir die loodsstudie, ons gebruik 10% van die grootte van arbitrêre monster 500. As gevolg van unlikeliness om die doeltreffendheid van PREP in 'n loodsstudie te wys, is data aanvanklik gemonitor deur 'n individu onafhanklike deskundige onverbloemde vir toekenning. So, is daar gevind dat MIV voorkoms was veel hoër as wat verwag is, is 'n data monitering opvolg komitee in Junie 2014 geïnstalleer. Die komitee oorweeg die verskil tussen die groepe in die MIV-infeksiekoers (valutaverskil) as 'n belangrike maatstaf vir openbare gesondheid beleid en het 'n 2,5% vertroue laer beperk groter as twee infeksies 100 persoon-jaar as 'n drumpel kennisgewing aan die bestuurskomitee, hoewel dit nie 'n formele standaard sluiting.

Die ontleding ingesluit alle deelnemers volgens hulle ewekansige toekenning (voorneme om te behandel) benewens individuele uitsluiting met 'n antigeen-teenliggaam gevolg van MIV reagens in die ontleding van die registrasie van MIV voorkoms (gewysigde opset om te behandel). Ons vergelyk die voorkoms pryse tussen die twee groepe beide deur die verskil in tariewe en die relatiewe risiko. Presiese skatting 90% cis beter as 95%, want ons was hoofsaaklik in die laer vertroue limiet, byvoorbeeld, minimum beraamde doeltreffendheid. Ons gaan direk met 'n aantal wat nodig is om te behandel of te voorkom (voorkom of vertraag) 'n MIV-infeksie van die verskil van wedersydse fooi. Alle ontledings gebruik om data in te samel tydens die uitstel fase of verhoor, tot die datum van onttrekking 10 2015 Junie. Ons beplan om die nakoming van individuele en longitudinale seksuele gedrag te evalueer, maar die lae persentasie van die deelnemers wat die vraelys voltooi maandelikse en daaglikse ons verhoed om dit te doen. Daarom, ons 'n verslag van die algemene vereistes van studie dwelm en deursnee-ontledings van seksuele gedrag gebaseer op die basislyn en 1 jaar vraelyste. Ons vergelyk die aantal seksmaats in verskillende verrigtinge 1 jaar in elke groep wat 'n gestratifiseerde toets vir algemene leiding, volgens die kategorie in die registrasie navraag. Ons gebruik logistieke regressie na die waarskynlikheid van die opsporing van 'n seksueel oordraagbare infeksie tydens die follow-up van die aantal skerms te pas (as 'n lineêre term) te ontleed. Ons het die statistiese analise met Stata (weergawe 13.1).

Die toets is aangeteken in ISRCTN (ISRCTN94465371) en Kliniese Trials.gov (NCT02065986).

Befondsing bron funksies

Werknemers befondsers het 'n rol in die studie ontwerp, data-insameling, analise, interpretasie en skryf van die verslag. Die ooreenstemmende skrywer het volle toegang tot al die data in die studie en die finale verantwoordelikheid vir die besluit om die publikasie in te dien.

Resultate

Ons het die 544-deelnemers tussen 29 November 2012 en 30 2014 April genaamd: 275 na die onmiddellike groep en 269 na die uitgestelde groep. Twee deelnemers het twee keer ingeskryf om toegang tot PrEP te verkry en is in die uitgestelde groep geanaliseer.

Studie profiel

Eerste uitgestel en dan die onmiddellike; oorweeg word in die uitgestelde-groep vir analise nie, maar vervolg op pre-blootstelling voorbehoeding. † 19 paartjies is toegeken aan dieselfde groep (14 vir onmiddellike vyf vir uitgestelde) insluitende ses pare (al aan die onmiddellike groep) nie gelyktydig ingeskryf. # A deelnemer wat aan die uitgestelde groep is voorgeskryf in die onmiddellike pre-blootstellingsprofilakse verkeerd; Hy is ingesluit in die uitgestelde-groep vir analise nie, maar is nog steeds in die pre-blootstelling voorbehoeding. § Dek nie kontak, afgesien en geen-shows is nie meer in gevaar. ¶O gevind MIV serostatus is positiewe MIV-toets of MIV-negatief na 48 weke of na Oktober 13 2014 bevestig.

Die komitee data monitering beskou as die resultate van 'n tussentydse ontleding in 06 2014 Oktober en het gewaarsku dat die loodskomitee met aansienlike risiko van MIV-infeksie in die uitgestelde-groep.

In Oktober 13 2014, is die voorste navorsers in plekke deur die loodskomitee versoek om PREP lewer aan al die deelnemers in die uitgestelde groep wat nie het hierdie geleentheid (n = 163).

Basislyn eienskappe was goed gebalanseerde tussen die twee groepe. Die gemiddelde ouderdom was 35 jaar (29-43), 327 (61%) van deelnemers was 540 kollege gegradueerdes; 217 (40%) van 540 is buite die Verenigde Koninkryk en 160 (30%) gebore 540 het saam met 'n vennoot. In die afgelope maande 12, 331 (64%) van 517 gediagnoseer met 'n seksueel oordraagbare infeksie (172 [33%] met gonorree of chlamydia rektale); 184 (36%) van 510 ontvang het ten minste een NABLOOTSTELLINGSPROFILAKSE kursus en die gemiddelde aantal MIV-toetse was 3 (IKV 2-4). 231 (44%) van 525 vakke het een of meer dwelms verband hou met seksuele disinhibition (y-hydroxybutyrate of 4-metilmetcnoma meth) 90 in die afgelope dae gebruik word.

Basislyn Eienskappe

Mediese data is in die interkwartielreeks (Q3-Q1) of n (%). Twee deelnemers in elke groep het nie die vraelys terugbesorg nie. Ontbreek data deur etnisiteit (geen op die agterste onmiddellike groep twee in die uitgestelde groep), onderwys (een teen nege), werkstatus (nege teen twee), gebore buite die Verenigde Koninkryk (een teenoor nege), verhouding status (nege verse een) , besnyding status (twee vs twee), chemsex (sewe verse agt), seksueel oordraagbare infeksie geskiedenis (dertien vs tien), vorige MIV-toetsing (tien vers tien) en die gebruik van post-blootstelling profilakse (15 vs15).

* Die gebruik van enige gamma-hydroxybutyric suur, 4-methylmethcathinone of methamphetamine te fasiliteer en seks te verbeter.

Gonorree, chlamydia of sifilis.

14 (5%) van deelnemers 275 in die onmiddellike groep voorgeskryf sonder verdere studie dwelm na die aanvanklike voorskrif. In die algemeen, is die studie dwelm genoeg voorgeskryf 88% van die totale follow-up tyd. Tenofovir is bespeur in die plasma van alle deelnemers 52 monster (reeks 38-549 ng / mL) berig dat hulle neem PREP. 21 (8%) van die deelnemers 275 onderbreek of gemis hul dosisse as gevolg van 28 episodes van negatiewe gebeure. 13 van die episodes oorweeg met betrekking tot dwelms te bestudeer. Die mees algemene dwelms-verwante simptome was naarheid, hoofpyn en arthralgias. Drie van 21 deelnemers gestaak die studie dwelm as gevolg van die hoë konsentrasie van kreatinien; twee het comorbidities en was besig om die gepaardgaande voorskrif dwelms, maar 'n verhouding met die dwelm kan nie uitgesluit word nie en een het bedoel om dwelmmiddels te dui. 29 ernstige newe-effekte (insluitend een dood) is aangemeld in 27 deelnemers, maar niemand was toegeskryf aan die studie dwelm (Appendix p.5).

TABELA 2

Staking van behandeling as gevolg van ongunstige gebeure en kliniese laboratorium per deelnemer.

Waar die deelnemers in die onmiddellike groep tydens die follow-up goedkeuring fase. Alle deelnemers, behalwe die deelnemer B tot die studie dwelm weer te begin.

* As beoordeel deur die geneesheer die pasiënt.

Die gebruik van die post-blootstelling profilakse (die aanbevole dieet tydens die studie was 'n kursus van 28 dae van tenofovir disoproxil fumaraat-emtricitabine plus lopeinavir) was algemeen in die uitgestelde-groep. 174 85 dwelms is aan deelnemers voorgeskryf tydens die uitstel fase: 36 deelnemers ontvang 'n dwelm, ontvang twee middels 27 en 22 ontvang drie of meer dwelms. NABLOOTSTELLINGSPROFILAKSE is ook voorgeskryf vir 12 deelnemers (14 inkomste) in die onmiddellike groep sal getoon word.

Drie deelnemers (twee in die onmiddellike groep, die uitgestelde groep) is getoets in die antigeen-teenliggaam reaksie op MIV by basislyn (al was negatief deur 'n plaaslike toets teenliggaam; figura1). 18 ander deelnemers het nie MIV-toetse aangeteken ná die rekord navraag verlaat 523 (96%) van 544 wat die ontleding van die voorkoms van MIV bygedra. Ons het 243 persoon-jaar van follow-up na die onmiddellike groep (94 259% van die verwagte persoon-jaar). 20 pasiënte het nuwe MIV voorkoms van infeksies in die uitgestelde-groep (figura2), waarvan ses het voorgeskryf 'n totaal van 12 NABLOOTSTELLINGSPROFILAKSE dwelms tydens opvolg. In ses pasiënte, die laaste antigeen-teenliggaam toets was negatief in die rekord navraag. In teenstelling hiermee, slegs drie voorvalle van MIV-infeksie plaasgevind het in die onmiddellike groep. A deelnemer het 'n toets reagens in die navraag en 4ª week die infeksie beskou het pre-gedateer aan die begin van prep, gebaseer op die gegewe rekord. Die tweede deelnemer was MIV reagens 61 weke en het nie die studie voorgeskryf dwelm van die log navraag. Die derde deelnemer het 'n sero Omskakeling geconstateerd siekte in 53 weke; sy laaste verskyning by die kliniek voorgeskryf 90 tablette studie medikasie. Hierdie resultate dui daarop dat daar geen bevordering van MIV-infeksies in deelnemers wat was om PREP neem.

Voorvalle van MIV-infeksies

Die linkerkant vir elke geval van MIV is die laaste MIV-toets nie-reaktiewe; die regte limiet is die eerste MIV-toets reagens. Die stippellyn verteenwoordig die tyd wanneer die deelnemers in die uitgestelde groep het begin om aanvaarbaar te wees vir die behandeling pre-blootstelling volgens die oorspronklike protokol. * Het jy 'n monster van gestoor inskripsie wat die positiewe MIV RNA ondersoek, maar is in die ontleding gehou.

Die voorkoms van MIV was aansienlik laer in die onmiddellike groep (1-2 gevalle per 100 persoon-jaar, IC 90%: 0,4 - 2,9) as in die uitgestelde-groep (9.0 deur 100 persoon-jaar, IC 90% 6,1-12,8; p = 0, 0001). Hierdie verskil ooreenstem met 'n proporsionele vermindering van 86% (CI 90 64% - 96) en 'n verskil van 7.8 100 koers per persoon-jaar (CI 90 4,3% - 11,3). 13 mans (IC 90 9,23%) in 'n soortgelyke bevolking toegang vir 'n jaar van PREP nodig om MIV-infeksie self voorkom. MIV diagnoses in die uitgestelde groep is redelik eweredig deur die follow-up (Appendix p.7) versprei.

Al vyf deelnemers in die groep wat onmiddellik MIV-infeksie het is ondersoek vir weerstand. Twee van die drie deelnemers met 'n reagens toets in die registrasie of 4ª raadpleging van die week ontwikkel mutasies in 184 Trutranskriptase (Met184Ile / Met, Met184Ile / Val / Met), waarskynlik gekies deur blootstelling aan emtricitabine. In die twee deelnemers is geen weerstand aangetref met daaropvolgende infeksies nie, wat nie verbasend was oor hul nie-nakoming van PrEP. Geen deelnemers het mutasies geassosieer met behandeling met tenofovirdisoproksilfumaraat nie (Lys65 Arg, Lys 70 Glu).

Vraelyste oor seksuele gedrag in die verlede 90 dae voltooi en teruggestuur word deur 534 deelnemers by basislyn (vs 271 194). Die totale aantal verskillende seksmaats annale wyd gewissel by twee punte in die tyd en ons het nie beduidende verskille tussen die groepe in 1 jaar (p = 0,57; p.8 bylaag) te vind. Maar 'n hoër proporsie van die deelnemers uitgedeel onmiddellike PREP wat versprei die uitgestelde PREP berig dat anale seks gehad het met tien of meer ontvanklik vennoot sonder 'n kondoom (21 12% vs%; p = 0,03, tendens toets).

152 (57%) van die deelnemers in die onmiddellike 265 124 groep teenoor (50%) van 247 in die uitgestelde groep is gediagnoseer met een of meer seksueel oordraagbare bakteriële infeksies gedurende follow-up, mees algemeen chlamydia en gonorree. 'N gerandomiseerde vergelyking is gekantel deur soveel skerms vir seksueel oordraagbare infeksies in die onmiddellike groep teenoor die uitgestelde groep (wat beteken 4,2 3,6 vs), 'n gevolg van meer kliniese studie van gereelde bywoning inkomste in te samel in die onmiddellike groep. Ná aanpassing vir die aantal skerms, ons het geen beduidende verskil tussen die groepe vir beide individuele en globale seksueel oordraagbare infeksies. In die besonder, die verhouding van die deelnemers gediagnoseer met gonorree of chlamydia rektale, wat 'n aanduiding van die ontvanklike anale seks sonder 'n kondoom was baie soortgelyk in beide groepe. Ses voorval hepatitis C infeksies was drie in elke groep. Die gebruik van inspuitbare dwelm was die moontlike roete van oordrag in drie van hierdie deelnemers (twee in vers onmiddellike groep een in die uitgestelde-groep) en vierde deelnemer (in die uitgestelde-groep) die infeksie van hepatitis C verkry op dieselfde tyd of kort daarna MIV-infeksie.

TABELA 3

Seksueel oordraagbare bakteriële infeksies

Infeksies gediagnoseer gedurende die follow-uitstel fase. Analise op grond van die deelnemers met ten minste 'n skerm.

* Aangepas om die aantal skerms deur infeksie was spesifiek.

Geleë in die keel, uretra of rektum.

Debat

Ons resultate weerspreek belangrike kwessies wat die doeltreffendheid van PREP sal verbind tot 'n werklike wêreld scenario. Inderdaad, verlagings in MIV voorkoms aangeteken oor daardie berig in enige kliniese placebo-beheerde studie. Die verhouding van seksueel oordraagbare infeksies, insluitend gonorree of chlamydia rektale, het nie beduidend verskil tussen die twee groepe, hoewel 'n risiko vergoeding Voorgestelde onder 'n klein deel van die ontvangers van prep.

Die studie het sterk punte en swakpunte. In die eerste plek die gerandomiseerde in plaas van placebo-beheerde ontwerp ons toegelaat om die resultaat wat meer relevant is vir PREP evalueer in 'n program om direkte biologiese doeltreffendheid van die dwelm en die indirekte effek van seksuele gedragsverandering onder individue voorkom versamel hulle het geweet hulle neem PrEP. Die placebo-beheerde studies kan die ware greep onderskat, want dit het minder aansporing om 'n pil te neem wanneer die deelnemer weet dit kan 'n placebo wees. Tweedens, die gebrek aan inligting oor die nakoming van PREP en seksuele gedrag is 'n beperking. Die gemete konsentrasies in die dwelm het egter die verslae van deelnemers aangeteken wat gesê het dat hulle die studiemedikasie neem in teenstelling met die placebo-beheerde studies. Die afwesigheid van longitudinale data vir seksuele gedrag is teleurstellend, want ons kan nie akkuraat bepaal hoe die deelnemers gereageer het op die nakoming van die risiko en insigte oor vergoeding risiko's word beperk tot die punt in tyd net 1 jaar. Maar ons was in staat om kliniese data-insameling roetine gebruik vir die resultate skerms vir MIV en seksueel oordraagbare siektes in die studie databasis en maak 'n hoë vlak van monitering vir hierdie eindpunte. 'N Groter studie sal meer akkurate skattings van die effek van PREP in seksueel oordraagbare infeksies het. Derde, twee mans twee keer ingeskryf het om toegang te verkry PREP, is dit moontlik dat ander mede-geskryf in die uitgestelde groep sonder opsporing of verkry PREP uit ander bronne, wat lei tot die effektiwiteit van PREP kan onderskat word nie. Ten slotte, omdat die proses vroegtydig onderbreek het, is die waarskynlikheid van fout tipe I verhoog.

'N belangrike probleem in die implementering van PrEP programme is in aanmerking. Ons het deelnemers ingesluit wat gerapporteer het dat hulle minstens een anale seksaksie gehad het in die vorige 90-dae; gevolglik is die riskante seksuele gedrag wat in die register gerapporteer is uiteenlopend. Ten spyte van die kriteria en die uitgebreide gebruik van post-blootstelling profilakse, aangeteken ons 'n hoë voorkoms van MIV as gevolg van nege gevalle as gevolg van die optrede van 100 persoon-jaar in die uitgestelde groep. Hierdie gevolgtrekking was die belangrikste bepaler van hoogs gunstige skatting van 13 soortgelyke mans wat toegang tot prep nodig vir 1 jaar om 'n MIV-infeksie te voorkom. Bykomende infeksies sou plaasgevind het onderaan die transmissieketting, is nie teen hierdie waarde teenwoordig nie. Die voorkoms was ongeveer 7 keer hoër as die nasionale skatting van 1,34 100 gevalle per persoon-jaar vir mans wat seks het met mans teenwoordig is in seksuele gesondheidsklinieke in 2012 gevolglike data van die gretigheid toets het. Alhoewel deelnemers in die trotse studie baie meer geneig was rektale infeksies gehad het, was en het na-blootstelling voorbehoeding gebruik, maar die totale bevolking van mans wat seks het met mans teenwoordig is in seksuele gesondheidsklinieke het, die bedrag verskil in die voorkoms van MIV, nog was verbasend. Die verskil beveel aan dat die bevolking van die PROUD-studie hoogs selektief is, ten spyte van breë geskiktheid, en die PREP-aanbod lok diegene wat die meeste waarskynlik voordeel trek. Hierdie gevolgtrekking is baie bemoedigend vir die implementering van PrEP, hoewel die kwantifisering van moontlike vraag in die Verenigde Koninkryk steeds 'n uitdaging is.

'N nadeel van PrEP is die vorming van dwelm weerstandbiedende virusse en die gevolglike verlies aan behandelingsopsies. As die oorsaak in placebo-beheerde proewe, pasiënte wat 'n akute infeksie gehad geïnisieer wanneer PREP het die hoogste risiko van die ontwikkeling weerstand teen die medikasie. Akute infeksie kan slegs uitgesluit as die MIV-toets vertoning van die tydperk ná enige moontlike blootstelling aan MIV, wat nie prakties in mense wat seks het dikwels en 'n vertraging in die aanvang van PREP dra die grootste risiko van MIV-infeksie wat vermy kon word.

'N ekonomiese analise gebaseer op 'n wiskundige model aangepas na die Verenigde Koninkryk epidemie in mans wat seks het met mans dui sedertdien die prep tot hierdie groep van 2016 effektief sou kos doeltreffende pryse gehef of sonder die spesifieke toepassing van die fumaraat tenofovir disoproxil emtricitabine is gehalveer in die prys. Die navorsers in die studie gerapporteer YPERGAY dieselfde 86% vermindering in die voorkoms van MIV met behulp van 'n dieet vraag tenofovir disoproxil fumaraat -emtricitabina: 2-24h twee tafels geneem voor seks, een geneem 24h later en later geneem 48h . Die gemiddelde aantal pille geneem elke maand was 16, wat sou kos sowat die helfte van die daaglikse dieet. So as 'n paar pille, ander voordele van die dieet versoek sluit gemak van PREP kan onderbreek vir tydperke of nie risiko vermindering.

In die Verenigde Koninkryk, die hoë standaard van voorkoming is hoog, met gratis dienste, loop-in so lank as wat die vertoning van MIV, seksueel oordraagbare infeksies, behandeling vir seksueel oordraagbare infeksies, kondome, stimulasie met behulp van hulle pre-blootstelling profilakse en ondersteuning vir gedragsverandering. 'N Betekenisvolle hoë oorlading van nuwe MIV-diagnoses by mans wat seks het met mans wat reeds in seksuele gesondheidsklinieke teenwoordig is, bly egter steeds beskikbaar en het dus toegang tot hierdie patroon van teenwoordigheid. 'N merkwaardige afname in die voorkoms van MIV in mense wat met die voorbereiding, sonder 'n meetbare toename in ander seksueel oordraagbare infeksies, is weer bemoedig deur kliniese, gemeenskap en belangstel openbare gesondheid. nasionale gesondheidsdienste onder finansiële beperkinge, maar hulle kan nie bekostig om die resultate van trotse ignoreer en YPERGAY sterk ondersteun die verhoging van PREP om die huidige standaard van voorkoming vir mans wat seks het met mans deur infeksie risiko MIV.

bydraers

DTD en SM ontwerp die studie met NRO's en NA. MD was die studie dokter. HET het die analise raadgewende DTD, ANP en SM. MG voorberei die opname van kwalitatiewe data, gemeenskapsbetrokkenheid en gemeenskap deelnemer van die vergadering.

AKS, AC, IR, GS, NM, CB, CJL, VA, MB, JF, ST, AS, MF, AMC en SM was die vernaamste plaaslike ondersoekers of kliniese studies. AM het die deelname van die gemeenskapsgroep gelei. SHK geraadpleeg en bestuur op die dwelm toets konsentrasie. BG, NRO, AMJ, SM en ANP was lede van die Stuurkomitee; MD, DID, MF, MG, AM, NA, JR en AKS het as waarnemers deelgeneem. SM en DTD het die eerste weergawe van die studie en die latere weergawes geskryf. Alle outeurs het die studie geanaliseer en die finale weergawe goedgekeur.

Verklaring van belange

JR is 'n werknemer van Gilead Sciences en hou aandele in die maatskappy. AS het in Junie 17 'n medewerker op 2015 geword. Gilead Sciences het befondsing aan die instelling van DID, DTD, MG en SM verskaf vir hierdie werk en bywoningsdae aan die advieskomitee in 'n PrEP en lesings deur SM. Die Britse Mediese Navorsingsraad het ondersteuning aan SHK verskaf. MF en MB het privaatgelde van Gileadwetenskappe ontvang om op die Adviesblootstelling-Adviesraad vir Adviesraad betrokke te wees. Die subsidies is toegeken aan die instellings van die volgende maatskappye: Gilead (AC, MD, MF, JF, BG, RG, SHK, ST); Bristol-Myers Squibb (BG, SHK); ViiV Pharmaceuticals (JF, BG, RG, SHK); Janssen (JF, SHK); Merck (SHK) en Pfizer (RG) vir ander studies. Finansiële ondersteuning vir deelname aan konferensies is aan die outeurs van Gilead (AC, SHK, ST) verskaf; Janssen (AC); Abbvie (SHK); Roche (RG) en ViiV (SHK). Die besondere gelde om die adviesrade by te woon, is deur Gilead (MB, MF, BG, NM, ANP, IR) verskaf. Jansen (MD, MF, RG); Abbvie (MF, BG); ViiV (MG, BG, NM) en Bristol-Myers Squibb (MF, BG). SM is die genomineerde patent op MIV-entstof met alle winste direk aan die Imperial College London (Imperial College London).

Bevestigings

Ons wy hierdie artikel aan aan die laat professor Martin Fisher, wat twee dekades behandeling en voorkoming in die Verenigde Koninkryk bepleit en wie se leierskap en geselskap ons mis. Die studie is vir hierdie spesifieke doel deur fondse uit die MNR Kliniese Proewe Eenheid aan die University College London en 'n Openbare Gesondheid innovasie van Engeland en die meeste klinieke is deur die Nasionale Instituut vir Kliniese Health Research UK Network. Gilead Sciences voorsien Truvada, versprei die dwelms na die klinieke, met dien verstande dat befondsing vir komplementêre diagnostiese toetse, insluitende plasma-geneesmiddelkonsentrasies. Ons bedank die deelnemers TROTS wat die behoefte vir die projek studie erken, die inwyding van die kliniese personeel, toesighoudende bestuur komitees voorspel as die studie ontwikkel insluitend die betrokkenheid van die gemeenskap groep wat gehelp het om die werwing te moedig en aangeraai ons op die bekendmaking. 'N Volledige lys van werknemers word in die bylae aangebied.

verwysings:

  1. Openbare Gesondheid Engeland. MIV in die Verenigde Koninkryk: 2014 Report. London, 2014.
  2. Nakagawa, F, Miners, A, Smith, CJ et al. Geprojekteerde lewenslange gesondheidsorgkoste wat verband hou met MIV-infeksie. PLoS One. 2015; 10: e0125018
  3. Phillips, AN, Cambiano, V, Nakagawa, F et al. Verhoogde MIV-voorkoms by mans wat seks met mans het ten spyte van hoë vlakke van ART-geïnduceerde virale onderdrukking: analise van 'n breed gedokumenteerde epidemie. PLoS One. 2013; 8: e55312
  4. Wilson, DP.HIV behandeling as voorkoming: natuurlike proewe verhoog grense van antiretrovirale behandeling as MIV-voorkoming. PLoS Med. 2012; 9: e1001231
  5. Brown, AE, Nardone, A, en Delpech, VC.WHO 'Behandeling as voorkoming' riglyne sal waarskynlik MIV-oordrag in die VK verminder, tensy ongediagnoseerde MIV-infeksies verminder word. Vigs. 2014; 28: 281-28
  6. Grant, RM, Lama, JR, Anderson, PL et al. Preexposure chemoprofiellaxis vir MIV-voorkoming by mans wat seks met mans het. N Engl J Med. 2010; 363: 2587-2599

  1. Baeten, JM, Donnell, D, Ndase, P et al. Antiretrovirale profylaxe vir MIV-voorkoming in heteroseksuele mans en vroue. N Engl J Med. 2012; 367: 399-410
  2. Thigpen, MC, Kebaabetswe, PM, Paxton, LA et al. Antiretrovirale prexposure prophylaxis vir heteroseksuele MIV-oordrag in Botswana. N Engl J Med. 2012; 367: 423-434
  3. Choopanya, K, Martin M, Suntharasamai, P et al.Antiretroviral profilakse vir MIV-infeksie in die spuit van dwelmgebruikers in Bangkok, Thailand (die Bangkok tenofovir Studie): 'n gerandomiseerde, dubbel-blinde, placebo-beheerde proef fase 3. Lancet. 2013; 381: 2083-2090
  4. Cassell, MM, Halperin, DT, Shelton, JD, en Stanton, D.Risk vergoeding: die Achilleshiel van innovasies in MIV-voorkoming? BMJ. 2006; 332: 605-607
  5. Underhill, K.Pexxposure chemoprofiellaxis vir MIV-voorkoming. N Engl J Med. 2011; 364: 1374-1375
  6. McCormack, S, Fidler, S en Fisher, M. Die Britse MIV-vereniging / Britse Vereniging vir Seksuele Gesondheid en MIV-posverklaring oor pre-blootstelling-profylaxe in die Verenigde Koninkryk. Int J STD vigs. 2012; 23: 1 4-
  7. Europese Agentskap Medisyne. Weerspieëling papier op die nie-kliniese en kliniese ontwikkeling mondelinge en aktuele MIV pre-blootstelling voorbehoeding (PREP). EMO / 171264 / 2012. London, 2012.
  8. Europese Sentrum vir siekte voorkoming en beheer. Evaluering MIV-behandeling voorkoming in die Europese konteks. Solna, 2012.
  9. Eenheidstandaarde, Mikrobiologie Services, Openbare Gesondheid Engeland. UK Standaarde vir Mikrobiologie Ondersoeke. Seksueel oordraagbare infeksies. London, 2013.
  10. Anderson, PL, Glidden, DV, Liu, A et al., Emtricitabine-tenofovir konsentrasies en pre-blootstelling profylaxe effektiwiteit by mans wat seks met mans het. Sci Transl Med. 2012; 4: 151ra25
  11. Browne, OT en Bhandari, S.Interpreteer en ondersoek proteïenurie. BMJ. 2012; 344: e2339
  12. Asboe, D, Aitken, C, Boffito, M et al.British MIV-assosiasie riglyne vir die roetine ondersoek en monitering van volwasse MIV-1-geïnfekteerde individue 2011. MIV Med. 2012; 13: 1-44
  13. Sterne, JA en Davey Smith, G. Sifting die bewyse-wat is fout met betekenis toetse? BMJ.2001; 322: 226-231
  14. Buchbinder, SP, Glidden, DV, Liu, AY et al.HIV pre-blootstelling profilakse in mans wat vri met transgender mans en vroue het: die ontleding van die sekondêre fase 3 gerandomiseerde beheerde doeltreffendheid verhoor. Lancet Infectious Dis. 2014; 14: 468-475
  15. Breslow, NE en Day, NE.Statistiese metodes in kankernavorsing. Volume 1 - die analise van gevallestudiestudies. Internasionale Agentskap vir Kanker Ondersoek, Lyon; 1980
  16. Amerikaanse GGD. Preexposure profilakse vir die voorkoming van MIV-infeksie in die Verenigde State van Amerika-2014: 'n kliniese praktyk riglyn. Atlanta, 2014.
  17. Van Damme, L, Corneli, A, Ahmed, K et al. Prexposure prophylaxis vir MIV-infeksie onder Afrika-vroue. N Engl J Med. 2012; 367: 411-422
  18. Marrazzo, JM, Ramjee, G, Richardson, BA et al. Tenofovir-gebaseerde pre-eksponeringsprofylaxe vir MIV-infeksie onder Afrika-vroue. N Engl J Med. 2015; 372: 509-518
  19. Die Aghaizu, Murphy G, Tosswill J, et al. MIV voorkoms onder mense wat dit bywoon seksuele gesondheidsklinieke in Engeland in 2012: skattings met behulp van die biomerker vir onlangse infeksie. BASHH Lente Konferensie 2015; Junie 1-3, 2015; Glasgow, Verenigde Koninkryk. Abstrakte O4.
  20. Antonucci S, M Desai, D Dolling, et al. Die Britse TROTS PREP Loodsstudie: 'n basislyn analise. 20th internasionale vigskonferensie; Julie 20-25, 2014; Melbourne, Australië. Abstrakte THPE197.
  21. Van de Vijver, DA, Nichols, WEES, Abbas et UL al.Preexposure voorbehoeding sal 'n beperkte impak op 1-MIV weerstand teen die medikasie in sub-Sahara Afrika het: 'n vergelyking van wiskundige modelle. Vigs.2013; 27: 2943-2951
  22. Cambiano V, mynwerkers A, D Dunn, et al. Is pre-blootstelling profilakse vir die voorkoming van MIV koste-effektiewe in mans wat Vrydag met mans wat betrokke raak in condomless fri in die Verenigde Koninkryk het? BASHH Lente Konferensie 2015; Junie 1-3, 2015; Glasgow, Verenigde Koninkryk. Abstrakte O1.
  23. Molina JM, Capitant C Charreau I, et al. Op die vraag mondelinge PREP met TDF-FTC in MSM: resultate van die ANR'e Ipergay verhoor. Konferensie oor Retrovirusse en Opportunistiese infeksies; Februarie 23-26, 2015; Seattle, WA, USA. Abstrakte 23LB.

waarnemings:

Gílead Wetenskappe is 'n Noord amarericana maatskappy.

Het jy jou diagnostiese reagens ontvang en is jy bang? Dink jy jou lewe is verby? Het jy gedagtes van die tipe sonder begrip "?

Jy moet jou hoop opdoen!

Verstaan ​​dat my veerkragtigheid eendag op 'n keer gebou is, een siekte na die ander, een SUSAN NA DIE ANDER!

Veerkragtigheid is nie iets waaraan jy gebore is nie! Jy ry dit! Een val na die ander. Vir elke val volg onvermydelik 'n nuwe rebound!

In opsomming:

Staan op

Skud die stof af!

En draai om!

Jou dokter, jou dokter kan baie vir jou doen!

Jou familie, as jy enige het, want daar is nie een wat vir my oorbly nie, kan hulle of kan niks vir jou doen nie.

God kan alles vir jou doen!

Maar dit is aan jou om te besluit om voort te gaan of op die randsteen te sit!

Dink jy ek praat te veel? Lees asseblief my verouderde mediese geskiedenis! 🙂 Dit kan 'n rukkie neem!

En wat die gesondheid betref, is dit 'n reg van almal en 'n plig van die staat

advertensies

Verwante publikasies

Kommentaar en Sosialiseer. Die lewe is beter met vriende!

Hierdie webwerf gebruik Akismet om spam te verminder. Leer hoe jou opmerking verwerk is.

Soropositivo.Org, Wordpress.com en Automattic doen alles binne ons bereik met betrekking tot u privaatheid. U kan meer leer oor hierdie beleid in hierdie skakel Ek aanvaar die privaatheidsbeleid van Soropositivo.Org Lees alles in privaatheidsbeleid

%d bloggers soos hierdie: