Tuberculosis e MIV

wetenskap anatomie van vrou se liggaam met gloed longeINLEIDING: Hierdie gids is saamgestel om 'n maklik toeganklike en hantering van materiaal wees, sodat die gesondheid professionele diens wat spesialiseer in die sorg vir mense wat met MIV leef (PLHIV) het die basiese inligting oor die voorkoming, keuring, diagnose en behandeling van tuberkulose ( TB) in die PVH, die impak daarvan en die belangrikheid daarvan in die oordrag ketting van die siekte.

Die Co-infeksie TB / MIV: TB, aansteeklike siekte wat veroorsaak word deur Mycobacterium tuberculosis (MTB), is hoogs algemeen onder MIV-besmette bevolking, veral in lande met 'n hoë las van tuberkulose, soos Brasilië. In ons land, TB is die grootste oorsaak van dood deur siekte wat in PVH. Dit is te wyte aan die feit dat die verdediging teen die ontwikkeling van TB direk verband hou met sellulêre immuniteit bewaar juis die meganisme wat progressief deur MIV vernietig. Mense wat besmet is met MTB kan tekens en simptome van die siekte (siekte TB of aktiewe TB) kort ná infeksie, siek lank nadat die primêre infeksie ontwikkel, of selfs nog nooit aktief tuberkulose. Die volharding van die basil in die liggaam, in verborge vorm, staan ​​bekend as latente TB-infeksie of latente TB-infeksie (LTBI). Dit latency tydperk, die besmette persoon is asimptomaties en nie oordra TB. In vergelyking met mense met 'n goeie immuunstelsel prestasie, die risiko van latente infeksie manifesteer as aktiewe siekte is die 20 30 keer in PVH.1 En die meer ernstige die immuun gedrang individu, hoe minder responsief, sodat pasiënte met limfosiete minder TCD4 as 200 selle / ul het ses keer groter risiko van die ontwikkeling aktiewe TB as diegene met CD4 bo 500.2 in São Paulo, 78,7% van TB-pasiënte vir MIV getoets coinfection in 2015 8,3 was .3% vanjaar kohortontleding van data het getoon dat, onder die TB-gevalle in 2096 MIV + 469 (22,4%) gesterf het tydens behandeling van TB. Dood, volgens sommige studies het getoon, kom in die eerste twee maande van behandeling, wat is die rede waarom die vinnige diagnose van TB is van kritieke belang en dit is noodsaaklik om

8

Diagnose van MIV onder diegene met TB. Die goeie nuus is dat daar belangrike en doeltreffende wapens is wat kan voorkom dat aktiewe siektes hulself manifesteer: antiretrovirale terapie (ART) en behandeling van latente TB-infeksie. Met betrekking tot kuns in 'n studie wat in Brasilië in die laaste dekade en onder programmatiese voorwaardes, wat behandeling vir MIV direkte impak die ontwikkeling van TB, met 'n vermindering van 80% getoon in pasiënte wat behandel is met hoogs aktiewe antiretrovirale terapie ( HAART) in vergelyking met naïef pasiënte TARV.4 nog 'n studie, ook in ons land, dit het getoon dat die kombinasie van die twee strategieë - behandeling van LTBI en ART - aansienlik verminder die voorkoms van tuberkulose, beide in die meer immunologies verswakte pasiënte en in daardie in die vroegste stadiums van MIV-infeksie. 5

BIJHOUDEN TB aktief in PVH: Waarom het, waar en hoe om dit te doen WAAROM: PVH het 'n verhoogde risiko vir die ontwikkeling van aktiewe TB, wat is die grootste oorsaak van dood in hierdie bevolking. Die dood in TB-MIV mede-infeksie kom hoofsaaklik in die vroeë behandeling van TB, maak dringende diagnose en vroeë behandeling. WANNEER: By elke geleentheid, want al HPV, ongeag van die vorige behandeling vir TB. Die bevraagtekening van koors, hoes, gewigsverlies of nagsweet moet gedoen word op elke eenheid om besoeke by enige gesondheidswerker. WAAR: die sleutel vrae hierbo deel van die risiko-assessering in toetse mag wees, byvoorbeeld, gevolg deur verwysing na mediese sorg wanneer dit nodig is. So word dit gedoen: aktief bevraagteken tekens of simptome suggestief van aktiewe TB: koors, hoes, gewigsverlies of nagsweet. in die teenwoordigheid

9

Enige van hierdie simptome, of enige ander wat TB aandui, navorsing te inisieer, versoek spesifieke toetse, afhangende van die simptome en / of geaffekteerde orgaan:

✓ bors radiografie, waar ✓ vinnige molekulêre toets vir tuberkulose (TB-TRM) 6: DNA molekulêre metode wat MTB komplekse en rifampisien weerstandige stamme ontdek deur polimerase kettingreaksie (PCR) in real time. Dit benodig slegs 01 sputummonsters en ongeveer twee ure vir die resultaat. Sedert die toets identifiseer genetiese materiaal van lewende of dooie basille, is nie aangedui vir opvolgbehandeling van TB en te diagnoseer of behandeling gevalle (terugvalle en opbrengste na verstek). Aanduidings: • die eerste plek vir die diagnose van pulmonêre TB en larinks in asemhaling materiaal: sputum, veroorsaak sputum, gewas alveolêre Bronco, trageale afskeidings. • by pasiënte met vermoedelik versuim van die basiese behandeling, vir die vroeë identifikasie van weerstand teen rifampisien. • In gevalle van terugtrekking, vir die ondersoek vir weerstand teen rifampisien. • dit kan gebruik word vir die diagnose van 'n paar extrapulmonary vorms: CSF, limfknope en ander weefsel materiaal in spesiale laboratoriums en deur spesifieke voorbereiding tegnieke. Notes: • gelyktydig met die TRM versoek, moet jy ook versoek kultuur, identifikasie en vatbaarheid toetsing vir ander dwelms, sowel nuwe gevalle van TB en om

10

Herbespuiting vir enige vorm van tuberkulose. ✓ Vir bloedmonsters en dié van pap en biopsies - en as dit nie TRM-TB is gedoen - versoek smeer (indien aangedui), kultuur vir mikobakterieë, identifikasie en sensitiwiteit te toets ✓ Ander beelding toetse (ultraklank, CT bereken), na gelang van elke geval. ✓ Anatomopathologic

INFEKSIE KEURING LATENTE tuberkulose in PVH: Waarom het, waar en hoe om dit te doen WAAROM: die behandeling van LTBI verminder die risiko van 'n aktiewe TB. Wanneer: vir al asimptomatiese pasiënte ✓ Aan die begin van follow-up, ✓ ✓ In immuun hersamestelling en jaarliks ​​vir diegene met 'n negatiewe tuberkulien vel toets en geen vorige behandeling vir LTBI of aktiewe TB. WAAR: in mediese konsultasies HOE OM DIT TE DOEN: ✓ Maak seker dat die pasiënt asimptomaties is. ✓ Versoek: Bors X-straal en gesuiwerde proteïen afgeleide tuberkulien toets (PPD) as aanvanklike siftingstoetse, en let daarop dat:

11

  • die telling CD4 is laag, PPD onder 5mm (onreaktiewe) moet herhaal word wanneer die immuunstelsel herstel • om enige CD4 tel PPD onreaktiewe moet herhaal word elke jaar • indien die huidige PPD of vorige ≥ 5mm, daar is geen rede herhaal die toets; voortgaan om uit te voer behandeling LTBI ✓ Wanneer beskikbaar, interferon-gamma vrystelling toets (igra) kan die PPD vervang.

INFEKSIE BEHANDELING VAN LATENTE TUBERKULOSE Slegs nadat hy uitgesluit aktiewe TB moet ingestel word behandeling vir LTBI. Behandeling van LTBI is geen dringendheid, en totdat daar is kliniese en laboratorium data om te verseker dat die pasiënt is nie siek met aktiewe TB, moet jy nie begin behandeling van LTBI. Daarom, kennis dat:

  1. Normale bors X-straal E: • PPD ≥ 5mm OF; • intra-diariese of institusionele kontakte van bacillere pasiënte, ongeag PPD; OF • PPD <5mm met dokumentêre rekord van gehad het PPD ≥ 5mm en nie onderworpe aan die behandeling van 'n aktiewe of latente TB by die tyd. 2. Bors radiografie met teenwoordigheid van radiologiese litteken TB sonder vorige behandeling vir TB (remote moontlikheid van 'n aktiewe TB deur sputumtoetse, radiografie en, indien nodig, rekenaar tomografie), ongeag die uitslag van die PPD.

12

Nadat bogenoemde ontmoet die kriteria, begin 10mg isoniasied / kg dag, die maksimum dosis 300mg / dag vir die 6 9 maande. volledige word beskou as die behandelings met 180 oorgeneem 09 270 maande of oorgeneem 12 maande.

CALL PRIORITISERING Ideaal gesproke behandeling van TB-MIV mede-infeksie moet gedoen word deur dieselfde span en dieselfde plek in 'n geïntegreerde wyse. Behandeling van aktiewe TB is dringende en onmiddellike diagnose. In ernstige gevalle, dit kan selfs empiries vasgestel, nadat die versameling van al die nodige materiaal vir smeer, TRM-TB kultuur en histopatologiese ondersoek. Pasiënte wat aan die diens kom reeds met TB diagnose voldoen moet word as 'n prioriteit en as TB behandeling nog nie begin, moet dit gebeur op die eerste besoek aan die diens. Pasiënte met MIV en TB moet van tyd tot tyd word geherwaardeerde, ideaal by twee weke na aanvang van behandeling en tyd van nie minder nie as daarna 30 dae. Wanneer dit nodig is, moet hulle hersien met korter tussenposes, na gelang van die behoeftes van elke geval.

INFEKSIE BEHEERMAATREëLS prioriteit moet gegee word om die sorg van pasiënte met aktiewe tuberkulose of respiratoriese simptome met 'n vermeende TB, verkieslik dra chirurgiese maskers, jou verblyf in wagkamers en goed geventileerde kantore met lugvloei na die buitekant van die eenheid en, moontlik, met sonskyn insette, is maatreëls wat help om die risiko te verminder

13

TB-oordrag in gesondheidsfasiliteite. Gesondheidswerkers moet maskers N95 waar aangedui te gebruik, veral in die kamers van pasiënte met aktiewe tuberkulose of pulmonêre TB navorsing en in brongoskopie kamers. Maskers moet altyd goed aangepas om doeltreffend te wees en moet slegs geneem word wanneer die handelaar uit die risiko area. Nog vir beskerming van gesondheidswerkers, word dit aanbeveel dat hulle ook jaarliks ​​gekeur vir LTBI met die uitvoer van jaarlikse PPD vir nie reaktors en behandeling van LTBI toe aangedui. Die vinnige vermoede van aktiewe TB in hierdie groep is ook die sleutel tot individuele en kollektiewe beskerming.

Aktiewe behandeling VAN TUBERKULOSE

In naïef pasiënte ARV, behandeling van aktiewe TB voorafgaan altyd die aanvang van ART. Vir pasiënte met behulp van anti-retrovirale middels aan diagnose van TB, moet ART nie gestop word nie, maar slegs wanneer dit nodig is aangepas.

Skemas vir TB behandeling, dosisse en newe-effekte is bekend MTB sensitief vir rifampisien, die TRM-TB gediagnoseer of afwesigheid van hierdie eksamen moet TB verkieslik skemas oorweeg die gebruik van rifamycins (rifampisien of rifabutin). Die ideaal is dat TB behandeling gedoen word met die basiese skema, deur die gebruik van die gekombineerde tablette van rifampisien, isoniasied, pyrazinamide en Etambutol (RHZE). Let wel altyd pas die dosis volgens gewig van die pasiënt.

14

Table 1 - Basiese skema met rifampisien vir TB-behandeling in volwassenes en tieners (> 10 jaar oud)

Vir pasiënte wat protease-inhibeerders (PI's) neem, moet rifabutin vir rifampisien vervang word:

Table 2 - Basiese skema met rifabutin om tuberkulose te behandel in volwassenes en tieners (> 10 jaar oud)

Isoniasied * - 10 mg / kg / dag, die maksimum dosis van 300 mg / dag; pyrazinamide - 35 mg / kg / dag, die maksimum dosis van 1.500 mg / dag; Etambutol - 25 Vir die behandeling van tuberkulose meningoencefalitis, is dit nog steeds aanbeveel kortikosteroïed vereniging antiTB skema: mondelinge prednisoon

15

(1 -2 mg / kg / dag) vir vier weke of binneaarse deksametasoon in ernstige gevalle (die 0.3 0.4 mg / kg / dag) vir vier tot agt weke, met 'n geleidelike vermindering van die dosis binne vier weke. Verder moet die onderhoud fase word uitgebrei na 07 maande, ten bedrae van 09 maande van behandeling. Vir pasiënte met nie-vergoed lewersiekte, word dit aanbeveel dat behandeling met alternatiewe skema: streptomisien, Etambutol, en levofloksasien. 60 beplan dosisse van streptomisien, in staat is om hierdie medisyne nie van toepassing op naweke.

Table 3 - dosisse en mees relevante nadelige gevolge van TB-middels. dwelm Clearance 50-90 kreatinienopruiming kreatinien 10-50 kreatinienopruiming <10 Hemodialise Monitor nadelige gevolge R nie nodig Kader nie nodig Kader nie nodig Kader nie nodig opstel Hepatotoxiciteit interstisiële nefritis, trombositopenie, leukopenie, eosinofilie, hemolitiese anemie, neutropenie, vaskulitis H Stel nie nodig nie nodig Kader nie nodig Kader maak die post dialise dosis Hepatotoxiciteit, vaskulitis, sensorineural Z veranderinge as tafel 1 nie vereis alternatiewe Dae Dae alternatiewe, uit te voer na dialise dosis Hepatotoxiciteit, artralgie, mialgie, rabdomiolise / mioglobiunúria / nierversaking; as 1 en 24-raam al om die ander dag 36 uur 15mg / kg elke ander dag na dialise dosis optiese neuritis R = rifampisien plaas; H = Isoniasied; Z = Pyrazinamide; E = Etambutol.

16

Aaneenlopende. Table 3 - dosisse en mees relevante nadelige gevolge van TB-middels. geneesmiddel kreatinienopruiming 50-90 kreatinienopruiming 10-50 kreatinienopruiming <10 Dialise Monitor nadelige gevolge streptomisien 15mg / kg 1x dag 15mg / kg elke 24-72h 15mg / kg elke 72-96h 15mg / kg elke 72-96h en 7,5mg ekstra dosis / kg Hypoacusis na dialise, duiseligheid, nystagmus Levofloxacin 750mg / dag 750mg alternatiewe dae, alternatiewe dae later 500mg 750mg na 500mg ander dag naarheid, diarree (wat verband hou met C. difficile), tendinopatie, artralgie, mialgie, paresthesias, verwarring geestelike, hallusinasies.

Rifabutin

As raamwerk 2

Klaring <30: aanbeveel om die dosis te verminder met die helfte. Maar rifabutin slegs beskikbaar in kapsules.

Uitslag, neutropenie, leukopenie, trombositopenie, naarheid, abdominale pyn, uveïtis

R = Rifampisien; H = Isoniasied; Z = Pyrazinamide; E = Etambutol. Dit is belangrik om bewus te wees van die voorkoms van newe-effekte van dwelms, die monitering van transaminases, nierfunksie en bloedtelling van tyd tot tyd. Die bestuur van negatiewe reaksies is afhanklik van die erns en medisyne aan hulle. In ernstige gevalle, is dit voorgestel dat die skorsing van die hele skema, met sy verspringende herinstelling dwelm die dwelm so gou as moontlik. In situasies van weerstand of onverdraagsaamheid aan een of meer dwelms van die basiese skema, moet dit bespreek word per geval; In beginsel is egter 'n mens kan die riglyne in die tabel hieronder volg.

17

Table 4 - kanale in die onmoontlikheid van die gebruik van 'n antiTB dwelm in die onmoontlikheid daarvan om moontlike opsies rifamycin (rifampisien of rifabutin) weerstand bespreek 'n geval rifamycin (rifampisien, rifabutin), vir onverdraagsaamheid of monoresistance bevestig 2HZES / 10 Hy streptomisien kan vervang word deur 'n fluoroquinolone, wat gebruik word in beide fases van isoniasied behandeling (by monoresistance of onverdraagsaamheid) 2RZES / 4RE pyrazinamide (in monoresistance of onverdraagsaamheid) 2RHE / 4RH Ethambutol (in monoresistance of onverdraagsaamheid) 2RHZ / 4RH * naam dra die aantal maande, en die afkorting van elke produk: R = rifampisien, isoniasied = H, Z = pyrazinamide, en Etambutol = S = streptomisien.

regte tyd ART Die bekendstelling van HAART gedoen moet word in 'n tydige wyse, en 'n mens moet ten minste twee weke wag ná die aanvang van TB-behandeling. Vir pasiënte met ernstige immuunonderdrukking (CD4 onder 200 selle / ul), ART moet ingestel word aan die einde van 2ª TB behandeling week. Vir pasiënte met 4 CD200 ≥ selle / ul, moet ART begin na die einde van die intensiewe fase van TB-behandeling (na 08 weke).

antiretrovirale regimens en behandeling TB7 Vir pasiënte begin TB behandeling, ART maagde of wat nie op ART, en sedert 'n vorige blootstelling aan ART permitte, moet behandel word met die voorkeur-skema:

18

RHZE + lamivudien + tenofovir + raltegravir (400mg 12 / 12h) (raltegravir vervang moet word deur dolutegravir die einde van TB-behandeling) vir pasiënte wat voorheen blootgestel aan ART of reeds in HAART vir die diagnose van TB is moontlik kombinasies:

✓ RHZE + skema wat efavirenz bevat ✓ RHZE + lamivudien + tenofovir + raltegravir, afhangende van die geskiedenis van ARV gebruik of volgens genotipering. ✓ Rifabutin HZE + skema met IP

inflammatoriese sindroom van immuun hersamestelling Hoe laer die CD4 tel en die vroeër die bekendstelling van HAART, hoe groter is die risiko van immuun hersamestelling inflammatoriese sindroom (IRIS). SIRI bestaan ​​uit kliniese en radiologiese verslegting by pasiënte wat kliniese verbetering voorgedoen het en 'n afname in die viruslading en verheffing van CD4 gehad het. Dit vind plaas binne drie maande na die bekendstelling van ART en duur gemiddeld 02 maande. Voor te stel met koors, hoes terugkeer, toename en fistel van knope, radiologiese verslegtende onder meer tekens / sintomas.8 Die tafel is gewoonlik self-beperkte, met kortikoled gebruik tot voordeel van meer vererger rame. SIRI sterftes is laag en is algemeen verwant aan manifestasies in die sentrale senuweestelsel (CNS), met hydrocephalus en herniasie. Om hierdie rede word aanbeveel dat die bekendstelling van ART by pasiënte met CNS TB uitgestel word vir twee maande tot aan die einde van die intensiewe fase van TB behandeling.

19

Verwysings: Aanbevelings vir die bestuur van TB-MIV mede-infeksie in gespesialiseerde sorg dienste vir mense wat met MIV / vigs. Ministerie van Gesondheid sekretariaat Executiva- Brasília:. Ministerie van Gesondheid, 2013. Beskikbaar in: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ recomendacoes_manejo_coinfeccao_tb_hiv.pdf

Aanbevelings handleiding vir die beheer van tuberkulose in Brasilië / Ministerie van Gesondheid, Departement van Gesondheid Surveillance, Departement van Epidemiologiese Surveillance. - Brasilië: Ministerie van Gesondheid, 2011. Beskikbaar in: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil.pdf

Kliniese protokol en terapeutiese riglyne vir die bestuur van MIV-infeksie by volwassenes. Ministerie van Gesondheid, Departement van Gesondheidswaarneming. Departement STD, VIGS en Virale Hepatitis. Brasília, 2013 (opgedateer in 2015). Beskikbaar by: http: // www. aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2013/55308/protocolofinal_31_7_2015_ pdf_31327.pdf

VERWYSINGS: 1. WIE. "Tuberkulose en MIV". [Internet]. Genève: [Aangehaal 1Ouct2016]. Beskikbaar by: http://www.who.int/hiv/topics/tb/about_tb/nl/

  1. Golub JE, Cohn S Saraceni V, et al. Langtermyn beskerming van isoniasied voorkomende terapie vir tuberkulose in MIV-geïnfekteerde pasiënte in die medium-omgewing las tuberkulose: die TB / MIV in Rio (THRio) studie. Clin Infect Dis 2015, 60: 639-45.
  2. . Ministerie van Gesondheid Epidemiologiese Bulletin - Brasiliaanse Vooruitsigte vir die einde van tuberkulose as 'n probleem openbare gesondheid [Internet]. Brasilië: Ministerie van Gesondheid, sekretariaat van Gesondheid Surveillance - Deel 47 (13), 2016 [Aangehaal 5Mar2017]. Beskikbaar in: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/marco/24/2016-009Tuberculose-001.pdf.
  3. Miranda, M Morgan, Jamal L, K Laserson Barrier D, Smith L, Santos J, Wells C, Paine R, Garrett D. Impak van antiretrovirale terapie op die voorkoms van tuberkulose: die Brasiliaanse ervaring, 1995-2001. PloS One. 2007 Sep 5; 2 (9): e826.
  4. Golub JE, Saraceni V, Choi SC, et al. Die impak van anti-retrovirale terapie en isoniasied voorkomende terapie op tuberkulose voorkoms in MIV-geïnfekteerde pasiënte in Rio de Janeiro, Brasilië. Vigs 2007, 21: 1441-8.

20

  1. Ministerie van gesondheid kwessie Kort No. 09 / 2014, CGPNCT / DEVEP / SVS / MS. Aanbevelings vir die diagnose van tuberkulose deur die vinnige molekulêre toets vir tuberkulose. Beskikbaar in: https://drive.google.com/file/d/0B0CE2wqdEaRdnZ6aVJBb1JKSTQ/view
  2. . Ministerie van gesondheid kwessie Kort No. 007 / 2017 - DDAHV / SV / SMS. Beskikbaar in: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/legislacao/2017/59412/nota_ informativa_007_protocolo_de_uso_arv_2017_29907.pdf
  3. Meintjes G Lawn SD, Scano F, et al. -Tuberkulose verband hou immuun hersamestelling inflammatoriese sindroom: geval definisies vir gebruik in beperkte hulpbronne instellings. Lancet Infectious Dis 2008, 8: 516-23

São Paulo 2017

Ministerie van Gesondheid van São Paulo koördineerder Reference Centre for Disease Control & Training STD / vigs - SP / Staat Program van STD / vigs in Sao Paulo. Afdeling van Tuberkulose - Epidemiologiese Surveillance Center (CVE)
Koördinering van die staat program van STD / vigs-SP Maria Clara Gianna - koördineerder Artur Kalichman Olhovetchi en Rose Alencar Souza - Adjunk Coordinators
Afdeling van Tuberkulose Vera Maria Neder Galesi - koördineerder
Voorbereiding Ana Angélica Bulcão Portela Lindoso - Afdeling van Tuberkulose Leda Fatima Jamal - CRT-DST / vigs sumire Sakabe - CRT-DST / vigs
Denize samewerking Lotufo José Ramalho Valdez Madruga
proeflees Emi Símea - Media Betrekkinge / CRT-DST / vigs
Grafiese Ontwerp, Cover, uitleg Denis Delfran Pereira - Institusionele Kommunikasie Sentrum - CRT-DST / vigs
São Paulo - 2017 Elektroniese weergawe beskikbaar by: http://www.saude.sp.gov.br/centro-de-referencia-etreinamento-dstaids-sp/publicacoes/publicacoes-download
Hierdie publikasie mag in sy geheel of gedeeltelik, op voorwaarde dat die bron aangehaal.

KUNS tydens anti-TB-terapie verminder die risiko van mortaliteit van seropositiewe mense wat mede besmet is met tuberkulose

Spaanse vrou voel naarheid of hoesDaar is 'n hoë sterftesyfer onder mense wat met MIV leef in behandeling vir tuberkulose (TB), volgens die resultate van 'n meta-analise wat in PLoS ONE . Die sterftesyfer wissel tussen 8 en 14%, maar die risiko van dood was aansienlik laer vir mense wat antiretrovirale terapie (ART) tydens hul terapie vir tuberkulose ontvang het.

"Dit is die eerste sistematiese evaluering om die impak van ART op TB-mortaliteit in die behandeling van TB te kwantifiseer," skryf die skrywers. "Ons skat dat sterftes tydens behandeling van tuberkulose in individue met MIV besmet ontvang antiretrovirale behandeling in roetine programmatiese voorwaardes is tussen 8% en 14% en ART verminder mortaliteit tydens behandeling van TB in MIV-positiewe pasiënte TB-gevalle tussen 44 % en 71% ".

Die navorsers glo hul bevindinge toon die belangrikheid van samewerking tussen tuberkulose terapie en anti-MIV-toetsing in behandelingsdienste.

TB is 'n belangrike oorsaak van dood onder mense wat met MIV besmet is. Alhoewel slegs 13% van alle individue met tuberkulose in MIV-mede-infeksie, verteenwoordig hierdie pasiënte sowat 'n kwart van alle TB-sterftes.

Sub-Sahara-Afrika is 75% van alle gevalle van TB in mense met MIV en 2012 sowat 'n kwart van 'n miljoen sterftes voorgekom onder mense met MIV mede-infeksie en tuberkulose in hierdie streek.

Lugfoto van Dakar

Visar Aérea die Dakar

Meer as die helfte (57%) van MIV-positiewe pasiënte wat met TB gemyn is, ontvang nou ART. Dit is bekend dat HAART die risiko van TB-voorval verminder en word ook geassosieer met beter uitkomste by seropositiewe pasiënte wat gelyktydige TB-behandeling ontvang.

Geen sistematiese oorsig het egter voorheen die voordele van ART in verband met TB-mortaliteit geëvalueer nie.

'N internasionale span navorsers dus het 'n meta-analise van studies uit tussen die jare 1996 en 2013 om 'n geskatte sterftesyfer onder MIV-positiewe pasiënte mense gedra mede-besmet met TB wat terapie en gebruik ondergaan van ART. As dit moontlik is, sal hulle ook geëvalueer word in die vergelyking van mortaliteitsrisiko tussen mense wat ART ontvang en diegene wat ART gebly het.

'N Totaal van 21-studies is in die analise ingesluit. Die meeste (11, 52%) is uitgevoer in Afrika suid van die Sahara en Suidoos-Asië (7, 33%). Die meeste (13, 62%) was terugwerkende kohortstudies, waarvan sewe voornemende kohortstudies was en een was 'n kliniese proef.

Die aantal pasiënte in elke studie was van 75 tot 21.851 (mediaan, 191). Median CD4 telling was beskikbaar vir deelnemers in vier studies en was tussen 48 en 152 selle / mm3.

Die sterftesyfer het gewissel van 8 tot 14%. Dit was geneig om hoër in Afrika (11-17%) te wees as Suidoos-Asië (7-15%).

Elf studies het die relatiewe risiko van mortaliteit in vergelyking met pasiënte op MIV-behandeling gerapporteer.

KUNS tydens TB-terapie het die mortaliteitsrisiko van 68% (RR = 0,64; IC95% 0,29-0,56) verminder.

"Ons kwantifiseer die wesenlike impak van ART op die vermindering van mortaliteit tydens behandeling van tuberkulose," sê die skrywers. Hulle het daarop dat die ART waarnemende saam TB programme is die sleutel komponente van die nuwe globale strategie van TB, onlangs goedgekeur deur die Wêreld Gesondheidsorganisasie Vergadering en dat "hierdie ingrypings belowe om vertragings in die diagnose van MIV-infeksie te verminder, 'n vinnige implementering te fasiliteer effektiewe KUNS en verminder TB sterfte in MIV-positiewe pasiënte. "

Verwysing

Odone et al. Die impak van antiretrovirale terapie op mortaliteit by MIV-positiewe mense tydens die behandeling van tuberkulose: 'n sistematiese oorsig en meta-analise.'N PLOS Een 9 (11): e112017. DOI: 10.1371 / official.pone.0112017 (2014).

Hierdie verslag is ook in Russies beskikbaar.

Michael Carter

Geplaas in: 19 Desember 2014.

Claudio Souza

Dit is verantwoordelik vir die vertaling en aanpassing by die Portugese Brasilië

Editor's note: Wel nadat ek kry gediagnoseer het gaan woon in 'n ondersteuningsgroep huis, Brenda Lee Volgens die dokter wat sorg in die ondersteuning huis waar ek woon het van alle pasiënte, dit was 'n tuberkulose fokus en wat ek moes doen. 'n lang profylactiese behandeling; die meisie wat my MIV gegee het, was ook 'n slagoffer van tuberkulose en profylaxis kon nie uitgesluit word nie. Dit het so lank gelede gebeur dat ek onthou dat die PPD (...) gedoen is en reagens gegee het, ja, vir TB en daarom het die behandeling handig geraak.

Ek kan nie, om etiese redes, sê vir julle wat ek gesien het, gehoor en het in hierdie en ander huis ondersteuning (Ek het in twee tydens 'n kort tydperk van ses maande en beland die keuse om te lewe op die strate en herbou my net daar ), maar, glo my, ek het genoeg gesien en sê vir my vrou, en binnekort sal ek sê 'n vriend as die enigste alternatief vir my is 'n ondersteuning sentrum, wat my 'n skoot na die hoof gee. Draai en beweeg iemand skryf my, vol vingers, verduidelik die onverklaarbare, soek my 'n paar leiding oor hoe om iemand in een van hierdie plekke te pleeg. Ek antwoord nie eens nie. Niks om hierdie inligting by my te soek nie en daar is selfs die moontlikheid om 'n "gekruiste" antwoord te ontvang.

ART tydens tuberkulose terapie verminder mortaliteit risiko vir mense met MIV deur Claudio Souza by 15 / 04 / 2015

Reproduksie van die hele of gedeeltelike vertaalde teks word toegelaat, mits alle krediete, insluitend die oorspronklike bron, geplaas word.

As u 'n blog op die Wordpress-stelsel gebruik, moet u asseblief REBUILD.

Dankie

Vinnige toename in die voorkoms van tuberkulose kort ná infeksie met MIV-

TBGedurende die loop van die vigspandemie, het ons geleer 'n aansienlike bedrag van die kruising van MIV en tuberkulose (TB). Tuberkulose is 'n voorste oorsaak van dood onder mense wat met MIV leef; wêreldwyd, 14 miljoen mense is mede-besmet is met Mycobacterium tuberculosis en MIV-infeksie [1]. MIV-infeksie verhoog die risiko van reaktivering latente M. tuberculosisinfection, om MIV-positiewe mense 'n groter risiko van die ontwikkeling van TB [2]. MIV-infeksie verhoog ook die risiko vir 'n vinnige vordering na primêre TB M. tuberculosis verkryging of her [3]. TB kan die vordering van MIV-siekte via immuun aktivering versnel en word geassosieer met 'n hoër mortaliteit en laer oorlewing van MIV-positiewe mense [4]. Die verhoogde risiko van TB CD4 as die seltelling dalings; Net so, die hoogste sterftesyfers wat verband hou met tuberkulose voorkom in mense met 'n laer seltellings CD4 [5].

Daar word aanvaar dat, baie vroeg in die natuurlike geskiedenis van MIV-voor 'n beduidende afname in die siekte-CD4 seltelling plaasvind en die risiko van TB is relatief laag. So is dit verbasend en fassinerende in hierdie uitgawe van die Journal of Infeksiesiektes, Sonnenberg et al. Verslag bewyse tot die teendeel. In 'n groot groep van goud mynbou in Suid-Afrika, die skrywers het bevind dat die risiko van TB in die eerste jaar van infeksie met MIV het verdubbel. Nie onverwags, hierdie risiko verhoog selfs meer in die volgende jaar.

Vorige studies het voorgestel dat die moontlikheid dat die voorkoms van TB kan verhoog nadat infeksie met MIV, maar hierdie studies was nie in staat om 'n statisties beduidende risiko te kwantifiseer. Daar was verskeie kohort eienskappe ontleed deur Sonnenberg et al. dat hulle toegelaat om die patroon van die tydelike risiko van TB nadat MIV sero Omskakeling geconstateerd te evalueer: die voorkoms van TB in die groep was baie hoog, en die groep het 'n hoë koers van sero Omskakeling geconstateerd MIV. Sonnenberg et al. in staat was om die resultate van die 23.874 mynwerkers te analiseer, insluitende 2.737 mynwerkers met 'n gedokumenteer MIV sero Omskakeling geconstateerd. TB diagnostiese kapasiteit toegelaat om 'n definitiewe diagnose van TB, en die groep het konsekwent toegang tot betroubare gesondheidsorg.

In die studie is minderjariges wat tydens die hospitaal getoets is vir MIV in seksueel oordraagbare siektes (STD) klinieke tydens hospitalisasie, of as deel van seroprevalensie-opnames gedurende die aangewese studieperiode in aanmerking geneem vir inskrywing. Die mynwerkers is gevolg totdat hulle pulmonale TB ontwikkel het, sterf of die myne verlaat. MIV-negatiewe mynwerkers is ook gesensor vir analise in 1 jaar na die laaste MIV-negatiewe toets. TB is tydens roetine-jaarlikse eksamens of pasiënt-geïnisieerde besoeke aan die hospitaal of 'n STD kliniek opgespoor. Gedurende die studietydperk is MIV-toets replikasies hoofsaaklik uitgevoer tydens pasiënt-geïnisieerde besoeke aan die hospitaal- of STD (of ander) klinieke, sowel as tydens seroprevalensie-opnames.

Versigtig ontwerp en komplekse analitiese studie Sonnenberg et al. was nodig as gevolg van die oop aard van die groep en 'n begeerte om die insluiting van TB voorval onder mynwerkers te minimaliseerVigs MIV-status onseker of onbekend. Die frekwensie en plek hoogs veranderlike MIV-toetsing verhoog die vraag of die TB is verskillende risiko's, byvoorbeeld, onder die mynwerkers wat tydens 'n ondersoek seroprevalence vir MIV getoets is slegs een keer en mynwerkers is herhaaldelik besoek getoets begin in die pasiënt na 'n STD kliniek. Sonnenberg et al. hanteer hierdie potensiaal vooroordeel in sensitiwiteitsanalises deur die uitsluiting van MIV-toetsing in mediese sale of TB, en die skrywers verslag van 'n soortgelyke toename in TB voorkoms binne die eerste jaar van sero Omskakeling geconstateerd MIV.

Wanneer die TB diagnostiese metodes in mynwerkers is oorweeg, wat die assessering na die aanbieding wat deur die pasiënt in die hospitaal of mediese klinieke en roetine jaarlikse eksamens, die kwessie van vooroordeel bepaling ontstaan. Sonnenberg et al. korrek bepaal dat dokters in die goudmyne is waarskynlik 'n hoë graad van die vermoede van TB te hê, ongeag van MIV-status van 'n mynwerker, as gevolg van die voorkoms en die voorkoms van TB in die myne. Dit kan egter MIV-positiewe mynwerkers meer dikwels bied aan mediese fasiliteite as gevolg van die ontwikkeling van kliniese simptome wat verband hou met die siekte van MIV, dus potensieel voorspanning vir verdere evaluering en TB opsporing onder MIV-positiewe mynwerkers. Nog 'n uitdaging wat ontstaan ​​is die verskillende pryse van wrywing tussen positiewe en negatiewe MIV mynwerkers in die analise. Vir MIV-negatiewe mynwerkers met slegs 1 MIV-toets, die tydperk van follow-up in die analise ingesluit sou net een jaar te wees, terwyl, vir MIV-positiewe mynwerkers, die follow-up tydperk in die analise ingesluit sou waarskynlik gemiddeld , langer. Die kort duur van follow-up vir MIV-negatiewe mynwerkers kan vertaal in 'n verminderde kans om die opsporing van die ontwikkeling van TB, potensieel die vermindering van die beraamde voorkoms van TB in die bevolking. Maar 'n gemiddeld van 1,1 jaar van follow-up vir 'n positiewe en MIV-negatiewe mynwerkers bied genoeg data om die mees fassinerende ontdekking van die studie Sonnenberg et al te openbaar: die verdubbeling van die voorkoms van TB in die eerste jaar van sero Omskakeling geconstateerd MIV.

Hoekom is die risiko van die ontwikkeling van TB vroeg in die loop van MIV-infeksie verhoog? Die diepgaande immuun dysregulation plaasvind na MIV-infeksie kan 'n rol speel. Onmiddellik na akute MIV-infeksie, 'n persoon gaan vir 'n tydperk van veralgemeen immuunonderdrukking wat gekenmerk word deur afgeneem reaksie op die voorheen blootgestel antigene [6,7]. Dit T sel disfunksie, wat nie duidelik gekorreleer met CD4 seltelling en kan vir maande [7] kan 'n meganisme wat toelaat dat die verloop van die vroeë na MIV-infeksie tuberkulose wees. Die tyd loop van die verlies van reaksie op M. tuberculosis antigene om so gou as akute MIV-infeksie dra 'n verdere ondersoek begin, kan dit lig werp op hierdie saak.

Nog 'n moontlike verduideliking vir Sonnenberg et al. En die bevinding van 'n verhoogde risiko van TB vroeg in die verloop van MIV-infeksie is dat die mynwerkers wat gedurende die eerste jaar van infeksie met MIV TB ontwikkel verteenwoordig 'n subset van vinnige progressors. In die aanvanklike studies van vigs, net 2% tot 3% van pasiënte het 'n kliniese diagnose van vigs binne 2-3 jaar van MIV sero Omskakeling geconstateerd [8]. Tog het mede-infeksie met> 1 stam van MIV toenemend berig in Afrikaanse kohorte [9, 10], en die vinnige vordering pryse van die siekte kan baie hoër wees in hierdie dubbel-besmette mense. In 'n onlangse studie van 34 MIV-positiewe pasiënte met 'n bekende sero Omskakeling geconstateerd datums en inligting oor die siekte uitkomste, 5 gevind dubbel besmet word (dws hulle is of was mede-besmet met twee virus variante in die tyd van sero Omskakeling geconstateerd of is superinfected met een sekonde virale variant op 'n later datum); 5 in al hierdie pasiënte, die tyd vir 'n seltelling CD4 <200 selle / ul was <3,1 jaar, wat is baie korter as die tipiese tyd 8 10 jaar [9]. In Sonnenberg et al., 138 van mynwerkers in die voorval MIV-infeksie groep (dws diegene wat gedurende die studietydperk sero converted) wat gedurende die studietydperk TB ontwikkel, 30 die siekte gedurende die eerste jaar van MIV-infeksie ontwikkel . Dit is moontlik dat sommige van die mynwerkers is besmet> 1 stam van MIV, wat in 'n vinniger afname in die sel tel CD4, wat lei tot die reaktivering van 'n latente M. tuberkulose-infeksie.

HospitaalInteressant genoeg, die verhoogde risiko van TB vroeg in die verloop van MIV-infeksie is te danke aan 'n infeksie of te aktiveer van M. tuberculosis nuutverworwe. Lig te werp op die kwessie, Sonnenberg et al. realizpu molekulêre vingerafdrukke van isolate beskikbaar. Onder seroconverters MIV, die skrywers gevind dat die oorspronklike TB isolate teenwoordig was in 57% (8 / 14) van mynwerkers wat TB binne 2 jaar van MIV sero Omskakeling geconstateerd ontwikkel, in vergelyking met 20% (3 / 15), wat TB ontwikkel na . Dokumente geïsoleer pasiënte is meer geneig ontwikkel TB via reaktivering te hê, terwyl isoleer pasiënte wat gedeel word onder 'n groep is vermoedelik onlangs besmet is. Enige reaktivering en infeksie met M. tuberculosis nuutverworwe is geloofwaardig binne die konteks van akute immuunonderdrukking wat geassosieer word met die primêre infeksie met MIV en MIV-siekte en vinnig progressiewe afname in sel tel CD4. Die getalle van die studie Sonnenberg et al. is te klein om 'n definitiewe gevolgtrekking te maak met betrekking tot die tipe TB wat oorheers nadat sero Omskakeling geconstateerd MIV. Dit is moontlik dat nuwe risiko's van beide infeksie en te aktiveer van M. tuberculosis siekte verhoog.

Die verhoogde risiko van TB vroeg in die loop van MIV-infeksie het verskeie belangrike implikasies vir die voorspelling van die impak van MIV op die globale TB-epidemie. Hoewel dit moeilik is om die omvang van die verhoogde voorkoms gevind in hoogs gespesialiseerde bevolking van die goud mynwerkers veralgemeen en pas dit toe op die res van die ontwikkelende wêreld, is dit waarskynlik dat 'n sekere beduidende toename in voorkoms plaasvind tydens die eerste jaar na MIV sero Omskakeling geconstateerd . Hoewel huidige modelle wat die globale las van TB skat erken die sterk assosiasie tussen die voorkoms van TB en MIV-voorkoms in volwassenes [11, 12], het hulle nie die hoogste risiko van TB inhou vroeg in die loop van MIV-infeksie. Herformulering hierdie modelle in die konteks van hierdie nuwe data is geneig om die las bereken TB-en nie net vir MIV-positiewe mense raak, maar vir die gemeenskap in sy geheel ook [13].

CD4

Die verhoogde risiko van TB vroeg in MIV-infeksie natuurlik ook belangrike implikasies vir die voorkoming van tuberkulose in MIV-positiewe mense. Potensiële metodes sluit in die gebruik van anti-retrovirale middels en Chemoprofilakse vir latente tuberkulose-infeksie. Suid-Afrikaanse data dui daarop dat die gebruik van hoogs aktiewe antiretrovirale terapie effektief in die vermindering van die voorkoms van tuberkulose onder MIV-verwante mense met CD4 seltellings <350 selle / ml [14]. As mense wat vroeg in die loop van MIV-infeksie TB ontwikkel verteenwoordig vinnige progressors met 'n lae CD4 seltellings, dan is die bepaling van CD4 seltelling dalk al wat nodig is om die subset van die mense wat op 'n groter risiko te identifiseer .

spuite

Alternatiewelik, indien die meeste mense wat TB ontwikkel vroeg in die loop van MIV-infeksie het 'n hoë tellings CD4 selle en geen aanduidings vir antiretrovirale terapie, dan is die behandeling van latente tuberkulose-infeksie kan die mees haalbare manier wees om die risiko van TB te verminder. Data uit Uganda dui daarop dat behandeling van latente M. tuberculosis infeksie beskerming teen TB in MIV-positiewe mense kan bied; die duur van beskerming is na drie jaar verhoog deur gebruik te maak van gekombineerde behandelingsreëlings met rifampisien [15]. Die definisie en implementering van optimale voorkomende terapie vir TB in Afrika is egter 'n uitdagende taak. Die optimale duur van behandeling en optimale regimens is onbekend en word tans ondersoek. Voorkomende terapie programme vereis ook die uitsluiting van aktiewe tuberkulose, wat moeilik kan wees in plekke met beperkte hulpbronne.

Miskien is die mees onmiddellike en universele implikasies van hierdie belangrike data Sonnenberg et al., Is die behoefte om uit te brei MIV-toetsing dienste betroubare en bekostigbare in gebiede waar tuberkulose endemies is. Die presiese identifikasie van ongediagnoseerde MIV is die noodsaaklike eerste stap in die implementering van voorkomende maatreëls om die verspreiding van M. tuberkulose en MIV-infeksie te verminder. Tydige en betroubare assessering van TB in MIV-positiewe mense is nog 'n belangrike komponent wat versterk word om die epidemie te bevat nodig. Die protes inisiatief wat in die drie lande in Afrika tot stand gekom het deur die World Health Organization het ten doel om 'n meer samehangende reaksie op TB in instellings waar die voorkoms van MIV is hoog deur die kombinasie van beter toegang tot hoë gehalte berading dienste te ontwikkel en 'n vinnige toets met verbeterde vertoning vir TB [16]. Voorlopige verslae van hierdie plekke dui dat sodanige gesamentlike pogings tussen MIV / vigs en tuberkulose programme is haalbaar en effektiewe [16]. Verbetering skakels tussen MIV en TB kliniese dienste en openbare gesondheid sal noodsaaklik om doeltreffend op die uitdagings van hierdie coepidemic spreek.

  1. Padmini Srikantiah1,2,
  2. Edwin en Charlebois1
  3. Diane V. Havlir3

+ Skrywer Affiliasies

  1. 1 Vigs-voorkoming Studies Center by die Universiteit van Kalifornië in San Francisco, San Francisco
  2. 2 Afdeling Infeksiesiektes by die Universiteit van Kalifornië in San Francisco, San Francisco
  3. 3 / MIV Afdeling vigs, San Francisco Algemene Hospitaal, Universiteit van Kalifornië in San Francisco, San Francisco
  4. Herdrukke of korrespondensie: Dr. Diane V. Havlir, MIV / vigs Div, San Francisco Algemene Hospitaal, Universiteit van Kalifornië in San Francisco, 995 POTRERO Ave., Bldg .. 80, 84 Ward, San Francisco, CA 94110 (dhavlir @ php.ucsf.edu).

.

  • © 2005 deur die Infeksiesiektes Society van Amerika Siektes

Vertaling: Karin Gobitta-Földes kontak: italiangermangirl@hotmail.com

As jy wil om voort te plant hierdie teks in jou werf in te onthou, asseblief, die bronne en die werk van die vertaler te noem.

Dankie

Tuberkulose en vigs. 'N Kombinasie byna altyd fataal.

Ontmoet tuberkulose

TBTuberkulose, in die algemeen, word beskou as 'n siekte van 'n aansteeklike aard. Baie medisinale metodes veroorsaak die siekte voorkoms afgeneem baie in Brasilië, soos elders in die wêreld, maar die indeks is steeds groot, veral in mense wat met die vigs-virus besmet is: in hierdie geval, die kombinasie kan eintlik noodlottig.

Die siekte vorder heeltemal stil. Wanneer die individu geïnfekteer begin hoes, dit gebeur 'n paar druppels te verwyder op die Koch bacillus teenwoordig is. Wanneer ander mense inspireer om dieselfde (want hulle is naby aan die besmette), die mikro-organisme gaan deur die tragea en begin die longe versprei.

As die immuunstelsel van die individu, dit wil sê die verdediging van hul eie liggaam, in perfekte toestand is, beteken dit dat al die reaksie wat veroorsaak word deur die basil sal word "genees", so dikwels, kan selfs die pasiënt waarneem .

Maar die siekte is geleidelik en ontwikkel stadig, met inagneming hoofsaaklik die boonste deel van die longe. Dus, die onderwerp begin tekens van swakheid, koors, verlies van 'n konstante gewig, verlies van eetlus en hoes verhoog ook met die verloop van tyd aan te dui. Dus, kan die gebrek aan behandeling van die siekte dodelik in baie individue nie, maar veral dié met MIV, aangesien hulle met hul swak verdediging goed en dikwels prakties nul.

Vigs e tuberculose

Aan die een kant, 'n siekte wat lank ontwikkel. Aan die ander, 'n nuwe, moderne, en epidemie skrik: vigs, wat gekom het minder as 20 jaar. Die funksies is baie soortgelyk aan mekaar, en wanneer saam te stel, kan die resultaat noodlottig wees.

Beide siektes word gekenmerk deur die feit bereik ons ​​verdediging stelsel, dit wil sê die immuunstelsel. TB word beskou as die mees "opportunistiese" siekte vir individue met die MIV-virus besmet is, en as gevolg van daardie, is baie sterftes gemotiveer deur beide siektes.

Daar is 'n studie wat bewys dat tuberkulose het as belangrikste kenmerk verdere siek pasiënt van vigs nie, aangesien, wanneer die Koch bacillus begin speel het, het hy begin om die liggaam se eie selle aan te val, die verlaat van die immuniteit van veel laer individuele en toeneem, selfs die moontlikheid van die verkryging van dit ander siektes.

Gedetailleerde verhouding tussen siektes

Ons verstaan ​​dat beide siektes werk direk in die verdediging stelsel van die individu. In die geval van tuberkulose, wanneer dit manifesteer, die selle teenwoordig in ons immuniteit stelsel het die voorneme om sodanige basille te sluit, probeer om die vernietiging van onsself en die einde van die siekte, wat eintlik nie gebeur nie uit te lok, omdat die selle eintlik eindig met die basil maar die feit dat die Koch bacillus vreedsaam kan oorleef binne die selle, of liewer die makrofage.

So kan die bacillus oorleef vir dae of selfs maande daar, sonder om selfs openbaar. Maar, net die immuniteit van die individu val vir haar aanval, duplisering en die vorming van 'n reeks elemente wat groot komplikasies kan bring vir die siekte.

Vigs, in hierdie geval, raak fagositose, dit wil sê, die proses van omsluit die basille die siekte te voorkom, want die siekte tree direk op die immuunstelsel van die individu en heeltemal verswak hul verdediging.

Dit is dus normaal dat 'n siekte wat, in beginsel, kan maklik beheer word deur ons eie immuunstelsel is heeltemal noodlottige aan 'n individu die uitvoering van die AIDS virus.papilloma virus Ten slotte, die pasiënt nog steeds eindig ontwikkeling granulome, wat is niks meer as limfosiete beskermende lae geskep om die Koch se basil te isoleer. En dit is in hierdie geval dat die siekte wat was blykbaar beheer, eintlik 'n epidemie in staat om die lewe van die draer van die siekte te beëindig.

Probleme

Sekerlik die probleem waarvoor die probleem is gesentreer is die feit dat inenting in sommige eerste wêreld lande, is dit nie 'n verpligte entstof vir die rede dat 'n baie word geglo dat die siekte is "heeltemal onder beheer."

Die idee is dat TB was 'n siekte word slegs in die derde wêreld lande, veroorsaak groot farmaseutiese (eerste wêreld) gestop vervaardiging van nuwe medisyne vir die siekte. Maar die siekte teruggekeer na die Eerste Wêreldoorlog 20 in die afgelope jaar, en gedwing om die opkoms van nuwe middels en behandelings, dit wil sê, 'n nuwe benadering wat gerig is om so gou as moontlik klaar is met die siekte wat eindig met baie AIDS pasiënte in Die wêreld.

Let op die sero positief Editor Webwerf: Ek woon in 'n huis ondersteuning wat oorweeg is 'n tuberkulose fokus vir twee of drie maande. God weet die vrees waarmee ek geleef; Gelukkig het ek links ongeskonde.

Voorgestelde lees: As jy professionele gesondheid moet die aprenstação skyfies hieronder bywoon en moet die teks wat ek hier sal stel lees. As jy nie gesondheidsorg professionele aanbieding hieronder min belangstelling het vir jou, as jy wil 'n professionele gesondheidswerker geword.

hierdie skakelWat oopmaak in 'n ander blad van die leser, is veral interessant met betrekking tot tuberkulose as 'n "vak".

Digiprove sertifikaat id: P553675 - Bewys van hierdie teks en HTML-inhoud is geskep.